Sănătatea este un drept fundamental al omului. În acest an, ca răspuns la provocările reprezentate de conflicte, criza climatică și consecințele negative ale acestora asupra stării de sănătate, Ziua Mondială a Sănătății are ca temă „Sănătatea mea, dreptul meu”. Organizația Mondială a Sănătății a ales tema din acest an pentru a susține dreptul tuturor oamenilor de pretutindeni de a avea acces la servicii de sănătate de calitate.
O abordare a sănătăţii bazată pe drepturile omului are rolul de a sprijini dezvoltarea durabilă prin abordarea inegalităților, a practicilor discriminatorii și a relațiilor de putere, care sunt adesea generatoare de lipsă de echitate. Toți oamenii au dreptul la condiții de viață care să favorizeze sănătatea, la îngrijiri de sănătate care să vină în întâmpinarea nevoilor lor și la tratament demn atunci când accesează serviciile de sănătate.
De aceea, cu această ocazie, atenția tuturor este îndreptată asupra acțiunilor care pot fi realizate de către decidenți, dar și asupra măsurilor care pot fi adoptate de oameni la nivel individual și în comunitate. Implicarea liderilor politici în deciziile importante pentru sănătatea oamenilor și a comunității reprezintă una dintre cele mai importante acțiuni pe care decidenții le pot realiza pentru a asigura servicii de sănătate disponibile, accesibile, acceptabile și de bună calitate pentru toată lumea, pretutindeni.
Toți oamenii au dreptul la condiții de viață care să favorizeze sănătatea, la îngrijiri de sănătate sigure și de calitate care să vină în întâmpinarea nevoilor lor, la tratament demn atunci când accesează serviciile de sănătate, precum și la decizia referitoare la propria sănătate.
Cu ocazia Zilei Mondiale a Sănătății am dorit să aflăm cum a împărțit Casa de Asigurări banii, pentru sănătatea locuitorilor județului Constanța, în 2024. Astfel, în cadrul unui interviu Focus Press, am aflat de la directorul general Luminița Nagy cum a decurs anul 2023 pentru instituția pe care o manageriază, cum decurg lucrurile la nivelul județului Constanța, cum reușește să satisfacă nevoile asiguraților și, evident, cu ce provocări a debutat anul 2024.
CJAS Constanța rămâne consecventă în asigurarea sănătății și bunăstării comunității noastre. Astfel, sărbătorim împreună dreptul fiecărui individ la sănătate și la servicii sigure și de calitate.
Reporter: Anul 2023 a fost unul, să spunem, destul de dificil din punct de vedere economic în România. Cum a reușit Casa Județeană de Asigurări de Sănătate din Constanța să atragă fonduri pentru sănătate și să satisfacă nevoile asiguraților din județul Constanța?
Luminița Nagy: Fondurile, care asigură plata serviciilor medicale acordate în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, nu se atrag la nivelul județului. Ele sunt gestionate la nivel național pe seama Fondului Național Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate, care este colectat prin intermediul ANAF. Alocările bugetare sunt raportate la solicitările pe care noi le formulăm din teritoriu și răspund nevoii pe care noi o estimăm și o gestionăm la nivelul fiecărui județ, luând în considerare specificul fiecăruia dintre noi. Județul Constanța are un specific aparte, de care trebuie să ținem seama inclusiv în alocările bugetare. Aici mă refer la tranzitul turiștilor în sezonul estival, la specificul sanatorial, care atrage foarte mulți beneficiari de servicii medicale în timpul sezonului cald la recuperare. Trebuie să ținem seama de tot acest context, chiar și de județele limitrofe, care sunt sărace în servicii medicale. Constanța este un furnizor regional de servicii medicale.
Rep.: Vă rog să faceți un succint bilanț al activității dumneavoastră, pentru anul 2023, dacă se poate și pentru primele luni ale anului 2024.
Luminița Nagy: Activitatea Casei de Asigurări de Sănătate se concentrează cu toate resursele în jurul îndeplinirii nevoilor asiguratului și aici ne referim la nevoia de servicii medicale, la nevoia angajatorilor de a primi sumele corespunzătoare concediilor medicale, la nevoia de a asigura tratamentul corespunzător pentru care sunt prevederi legale în Spațiul Economic European și în alte țări cu care România are acorduri cu prevederi în domeniul sănătății. Ca atare, succint, Casa de Asigurări este reprezentanta asiguraților în relația cu furnizorii de servicii medicale. În anul 2023, aproape 2.000 de furnizori au asigurat servicii medicale în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Am decontat sume reprezentând 300 de milioane de euro pentru servicii medicale, numai la nivelul județului Constanța, din care 50 de milioane de euro pentru programe naționale de sănătate. Casa derulează programele naționale de sănătate curative, unde devin asigurați toți cei care se înscriu într-o patologie prestabilită de importanță pentru sănătatea publică la nivel național, indiferent dacă sunt plătitori sau nu de contribuție. Bineînțeles că, în tot acest timp, am vegheat la respectarea prevederilor contractuale de către furnizorii de servicii medicale. Am făcut și foarte multe controale, față de cele 128 pe care le-am planificat tematic pentru anul 2023. Am închis anul cu 414 controale. Am recuperat sume. Am stabilit sancțiuni. Am formulat plângeri penale acolo unde am avut suspiciuni că serviciile nu au fost efectuate. Preocuparea noastră constantă este de a asigura cheltuirea banului public în scopul asiguratului. Acum, dacă apreciați că anumite aspecte din activitatea noastră ar fi bine a fi punctate, vă rog să mă întrebați punctual.
Rep.: Ați menționat că s-au făcut și demersuri în instanță cu privire la controalele demarate de CJAS. Din ce motiv? Ce s-a constatat în momentul efectuării controlului?
Luminița Nagy: S-au constatat încălcări ale legislației, de la încălcări simple în neinițierea tratamentului de către medicul specialist și trimiterea asiguratului către medicul de familie, pentru a scrie prima rețetă, cu o sancțiune de 200 de lei, pentru medicul prescriptor care nu a inițiat tratamentul, până la servicii medicale, de sume impresionante, cu privire la care avem suspiciunea că nu au fost realizate în realitate. Am formulat demersuri pe linie penală, urmând a fi cercetate și a se dispune asupra lor. Sumele recuperate de către noi sunt în cuantum de 738 de mii de lei. Este o sumă pe care am stabilit-o prin acțiuni de control în anul 2023 și am recuperat-o în integralitate la sfârșitul anului.
Rep.: Persoanele respective vor fi în atenția dumneavoastră și în perioada următoare?
Luminița Nagy: Să știți că nu cunoaștem furnizorii de servicii care lucrează potrivit prevederilor legale. Sunt furnizori pe care nici nu-i știm, pe care nu-i vedem. Schimbăm corespondența exclusiv electronic. Problemele apar atunci când avem reclamații. Mergem în mod direct la reclamații și invităm asigurații să ne sesizeze cu privire la orice aspect asupra căruia apreciază că le sunt încălcate drepturile. Facem controale inopinate, facem controale tematice, cele prestabilite și controalele operative și constatăm toate tipurile de situații și intervenim aplicat în conformitate cu sancțiunile din actele normative. Putem dispune recuperarea de sume, putem dispune și rezilierea de contracte. Avem o paletă de sancțiuni, pe care le discutăm și le aplicăm, pentru că există și posibilitatea furnizorului de a se considera nedreptățit, de a contesta raportul de control, de a se duce pe calea instanței pentru a stabili corectitudinea aplicării sancțiunii și atunci dispunem cu aplicarea prevederilor legale.
Rep.: La începutul anului 2024 cadrele medicale au ieșit în stradă din cauza faptului că valoarea punctului per capita și per servicii medicale era mai mic decât anul 2023. Ce s-a stabilit sau ce se va întâmpla de la 1 iulie 2024?
Luminița Nagy: În realitate, pentru anul 2024, bugetele alocate pe domenii de asistență, pentru că banii urmează domeniile de asistență, la un calcul inițial nu ar fi asigurat menținerea valorii punctului până la sfârșitul anului. Și atunci a fost acea negociere despre care vorbiți cu privire la care Casa Națională a dispus prorogarea păstrării valorii punctului până la 30 iunie. Ca atare, contractele noastre sunt prelungite până la 30 iunie, cu aceeași valoare de punct atât în asistență medicală primară, cât și în asistența ambulatorie de specialitate pentru specialități clinice. Nu avem competență asupra stabilirii valorii punctului. Este la nivel de act normativ. Suntem siguri că această prorogare a aplicării unei eventuale reduceri a punctului a dat Casei Naționale timpul necesar până la 30 iunie ca să dispună în consecință, cu negociere, cu toate asociațiile reprezentative ale medicilor de familie și ale medicilor din ambulatoriu de specialitate. Toate aceste acte normative se iau cu consultarea lor. Suntem convinși că vom găsi o soluție. A asigura continuitatea asistenței medicale este esențial. Trebuie să se găsească o soluție. Nu știm să vă spunem care va fi aceasta raportat la valoarea punctului de la 1 iulie. Pentru alte tipuri de acte normative, care intră în transparență decizională, suntem consultați periodic. Noi din aplicare avem o altă viziune asupra actelor normative. Ori de câte ori apar în transparență decizională acte normative cu privire la care urmează dezbateri și negocieri și ulterior adaptări, suntem consultați și formulăm propuneri. Însă aici, la nivel de valoare a punctului nu putem să vă spunem care va fi perspectiva după 1 iulie. Sunt convinsă că toți factorii decidenți și de negociere implicați au drept principal scop găsirea unei soluții care să permită continuitatea asistenței medicale. Am avut emoții și noi. La nivelul județului Constanța, medicii de familie și medicii din ambulatoriu de specialitate au manifestat îngăduință și nu au fost zile de servicii medicale întrerupte la sfârșitul lunii ianuarie, când încă nu se știa o rezoluție pentru 1 februarie 2024. Nu am avut medici care au întrerupt activitatea și chiar mesajul de la nivelul asociațiilor reprezentative din județul Constanța a fost în sensul că nu se poate întrerupe sub nicio formă activitatea și apreciem lucrul acesta. Așa cum ați văzut, s-a găsit și soluția. Însă, nu am plimbat niciun om care să se prezinte pentru servicii medicale și să nu le poată primi, ceea ce pentru noi este foarte important.
Rep.: Cum ați reușit să gestionați situația astfel încât să nu mai fie aglomerație la Casa Județeană de Asigurări și să nu mai stea oamenii la coadă?
Luminița Nagy: Sunt perioade ale indisponibilității platformei informatice care creează aglomerări la Casa de Asigurări, cu precădere în primele perioade ale lunii. Ați venit la sfârșitul lunii martie și este mai ușor. Acesta este adevărul. Furnizorii de servicii medicale termină practic de raportat activitatea lunii precedente și atunci încărcarea în sistem este mai mică și funcționează mai bine. Însă, noi am promovat pe toate canalele și promovăm în continuare, pentru că dacă pandemia ne-a adus ceva bun, ne-a adus posibilitatea de a comunica la distanță, ne-a învățat să implementăm, forțați de împrejurări și am vrea să păstrăm lucrurile care au fost bune. Aavem în continuare, în legislație, consultația la distanță. Invităm asigurații noștri să se informeze telefonic la noi. Avem TelVerde, unde colega mea de la Relații Publice răspunde zilnic la sute de apeluri și oferă toate informațiile necesare. Avem email-uri dedicate, avem formulare pe care le putem completa și le putem trimite. Noi transmitem asiguraților adeverințele și tot ce au nevoie, fără să se mai deplaseze până la Casa de Asigurări. Cu toate acestea, pentru situațiile adeverințelor înlocuitoare de card se creează în anumite perioade de timp aglomerări, pentru că valabilitatea adeverinței este de 60 de zile și atunci la fiecare 60 de zile asiguratul revine. Însă, datorită semnalării de către noi a acestei situații din teritoriu către Casa Națională, există în transparență un act normativ care va prelungi această valabilitate de la cele 60 de zile, la valabilitatea adeverinței înlocuitoare de card până la emiterea noului card, ceea ce scutește și fluidizează traficul de la Casă. Este un ordin de președinte al Casei Naționale în transparență decizională. Avem încredere că se va adopta în această formă și că va mai fluidiza aglomerațiile.
Rep.: Cum a împărțit Casa de Asigurări de Sănătate banii, pentru sănătatea locuitorilor județului Constanța, în 2024?
Luminița Nagy: Banii vin deja alocați pe domenii de asistență, iar noi nu avem posibilitatea decât cu acceptul ordonatorului principal de credite, respectiv Casa Națională, să mutăm, în cazuri izolate și motivate, bani de la un domeniu de asistență la celălalt. Deci, noi elaborăm un necesar. Solicităm aceste sume către Casa Națională, defalcat, pe domenii de asistență. Banii vin pe domenii de asistență, fie la nivelul la care am solicitat, fie mai puțin, pentru că bugetul de stat nu dispune de resurse inepuizabile. Astfel, pentru fiecare domeniu de asistență există o matematică a lucrurilor. Fiecare domeniu are o particularitate de împărțire a banilor, fie prevăzută de actul normativ, fie acolo unde actul normativ lasă o lejeritate a lucrurilor stabilită prin proceduri de lucru interne pe care le respectăm. Suntem pentru proporționalitate atunci când nu ajung. Suntem pentru transparență. Publicăm în fiecare lună pe site-ul Casei de Asigurări și valorile de contract și sumele decontate pentru fiecare furnizor, pentru fiecare domeniu de asistență, tocmai ca furnizorii noștri să știe că, dacă există bani mai puțini, acel procent lipsește de la toți. Încercăm să îndestulăm nevoia acolo unde este necesar, pentru că banii urmează pacientul. În sistemul asigurărilor de sănătate, diferența dintre doi furnizori, care prestează același tip de activitate, o face pacientul. El are un bilet de trimitere în mână și intră într-un cabinet sau în celălalt. Este vorba de adresabilitate și banii se duc acolo unde pacientul merge. Dar, împărțirea banilor este specifică pentru fiecare domeniu de asistență. Este domeniul cu valoarea de contract, unde furnizorii trebuie să se încadreze în valori de contract prestabilite. Există domenii de asistență, cum sunt eliberarea de medicamente, cu și fără contribuție, unde farmaciile eliberează tot. Amintiți-vă de timpurile în care erau plafoane la farmacii. Acele timpuri au trecut. Farmaciile eliberează toate medicamentele. Asigurații noștri se prezintă cu rețete prescrise, compensate, gratuite și de toate tipurile. Așa este prevederea în respectivul domeniu de asistență, deci preluăm în plată tot. Nu putem să o facem întodeauna la timp, pentru că lipsa unei valori de contract nu ne dă previziune pe ce cheltuieli vom avea. Însă, o facem cu regularitate și preluăm în plată tot. Și, atunci, există lejeritate la acel domeniu de asistență. Spre exemplu, un alt domeniu de asistență, cu o valoare de contract, înseamnă că există situații în cursul unei luni când plafonul se termină. Vestitele analize medicale. Legiuitorul a intervenit și a creat culoare separate pentru anumite patologii, astfel încât asigurații cu anumite tipuri de afecțiuni să se poată adresa pe seama unor sume care exced acestor valori de contract, Astfel, fiind mai puțină presiune pe valorile de contract, ele ajung o mai mare perioadă de timp.
Ce mesaj a transmis directorul general al CJAS, cu ocazia Zilei Mondiale a Sănătății? Interviul integral îl găsiți aici.
Alexandra VASILE
Citește și:
