Vești îmbucurătoare! Se va aproba Protocolul de tratament al infecţiei cu virusul SARS – Cov 2, prevăzut în anexă.
Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Anexa face parte integrantă din prezentul ordin. Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României.
La ora actuală nu sunt medicamente aprobate pentru tratamentul infecţiei COVID – 19. Medicamentele propuse în acest protocol se bazează pe experienţa epidemiei de SARS din 2003, MERS din 2012 şi pe datele acumulate până acum din epidemia SARS – Cov2. Evidenţe medicale internaţionale Wang şi colegii săi (Wang et al., 2020) au evaluat in vitro cinci medicamente aprobate de FDA şi două antivirale cu spectru larg împotriva SARS – CoV – 2.
Una dintre concluziile lor a fost că „clorochina medicament antimalaric, utilizat şi în bolile reumatice, cu efecte imunologice, este extrem de eficientă în controlul infecţiei cu 2019 – nCoV în vitro” şi că „datele de siguranţă sugerează că ar trebui evaluată la pacienţii umani care suferă de boala cu noul coronavirus”. Într-un studiu recent (Gao şi colab., 2020) se indică faptul că, „potrivit datelor actuale”, „rezultate de la peste 100 de pacienţi au demonstrat că fosfatul de clorochină este superior placebo în inhibarea exacerbării pneumoniei, ameliorarea modificărilor imagistice pulmonare, promovând o reducere a multiplicării virusului şi scurtarea evoluţiei bolii”.
”Xueting Yao împreună cu colegii a descoperit că hidroxiclorochina este mai puternică decât clorochina, inhibând SARS – CoV – 2 in vitro. Hidroxiclorochina este un analog al clorochininei care are mai puţine interacţiuni medicament – medicament. Mecanismul molecular de acţiune al clorochinei şi hidroxiclorochinei nu a fost complet elucidat. Rezultatele studiilor anterioare au sugerat că clorochina şi hidroxiclorochina pot inhiba coronavirusul printr-o serie de etape. În primul rând, medicamentele pot modifica pH-ul de la suprafaţa membranei celulare şi astfel inhibă fuziunea virusului cu membrana celulară. De asemenea, pot inhiba replicarea acidului nucleic, glicozilarea proteinelor virale, asamblarea virusului, transportul de noi particule de virus, eliberarea virusului şi alte procese pentru obţinerea efectelor antivirale. Lopinavirul este un inhibitor de protează utilizat pentru a trata infecţia cu HIV, asociat cu ritonavir ca booster. Lopinavir şi/sau lopinavir/ritonavir au activitate anticoronavirus in vitro.
În tratamentul sindromului respirator acut sever (SARS), cercetătorii din Hong Kong au descoperit că, în comparaţie cu ribavirina singură, pacienţi trataţi cu lopinavir/ritonavir şi ribavirina au avut un risc mai mic de suferinţă respiratorie acută (ARDS) sau deces. În timpul epidemiei din Wuhan utilizarea lopinavir/ritonavir a arătat efect favorabil dacă este utilizat precoce, iar Jin şi colab. îl recomandă ca terapie antivirală în faza iniţială a bolii. Remdesivir poate fi cel mai bun medicament antiviral pentru tratamentul 2019 – nCoV. Experimente pe animale au arătat că, în comparaţie cu grupul de control, remdesivir poate reduce efectiv titrul virusului la şoareci infectaţi cu (MERS) – CoV, îmbunătăţeşte deteriorarea ţesutului pulmonar şi are efect mai bun decât cel al grupului tratat cu lopinavir/ritonavir combinat cu interferon – p. Medicamentul a finalizat faza III clinică pentru tratamentul infecţiei cu virusul Ebola şi există date relativ complete de farmacocinetică şi siguranţă pentru corpul uman. Cu toate acestea, eficacitatea şi siguranţa remdesivir la pacienţii cu 2019 – nCoV trebuie să fie confirmată în continuare de cercetarea clinică. În plus, remdesivir reduce eliminarea virusului la 2 zile de administrare. Inhibitorii de neuraminidază, oseltamivir, peramivir şi zanamivir, nu se justifică pentru tratamentul COVID – 19, deoarece acest virus nu are neuraminidază; se recomandă asocierea de oseltamivir la pacientul cu COVID – 19 până la excluderea diagnosticului de gripă prin test de amplificare genică sau atât cât este necesar pentru tratamentul unei infecţii concomitente cu un virus gripal. Tocilizumabul poate fi folosit la un subgrup de pacienţi cu forme severe de COVID – 19 la care există o activare excesivă a inflamaţiei.
Identificarea acestor pacienţi se poate face pe baza unor parametri cum ar fi creşterea nivelului feritinei, scăderea numărului de trombocite, creşterea VSH; aceştia sunt grupaţi în cadrul unui scor H (Mehta P et al.). Utilitatea administrării de glucocorticoizi este discutabilă. Datele obţinute la pacienţi cu infecţie cu SARS au fost analizate în cadrul mai multor studii: 25 de studii nu au furnizat rezultate concludente, iar în patru alte studii s-a constatat o agravare a evoluţiei bolii (Stockman et al). Administrarea de corticosteroizi se face la cazurile care au o altă indicaţie de utilizare a acestora, cum ar fi criza de astm bronşic, insuficienţa suprarenaliană; legat de cazurile de COVID – 19 se iau în discuţie cu aprecierea raportului risc/beneficiu: cazurile de şoc septic neresponsiv la amine vasopresoare şi cazurile de detresă respiratorie acută cu evoluţie către fibroză pulmonară, suficient de precoce, dar nu de la începutul tratamentului. Tratamentul simptomatic poate fi util în majoritatea cazurilor; există o reticenţă privind utilizarea AINS în tratamentul COVID – 19 care a fost exprimată public pe scară largă în Franţa începând din martie 2020, legată de inhibarea efectului benefic al inflamaţiei în cazuri de COVID – 19 cu severitate redusă – medie. Tratamentul antibiotic în prima perioadă de evoluţie a bolii la pacientul care nu este internat în terapie intensivă este rezervat cazurilor cu suprainfecţie bacteriană demonstrată prin tuse cu expectoraţie, procalcitonină crescută de la început sau în creştere, proteină C reactivă în creştere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacităţi pulmonare alveolare, d – Dimer > 1 mg/ml. Riscul de suprainfecţii bacteriene este semnificativ mai mic decât la pacienţii cu gripă. Antibioticele recomandate în pneumonie sunt cele recomandate în pneumonia comunitară: amoxicilină clavulanat + doxiciclină sau moxifloxacină (pentru gravide: ceftriaxonă + claritromicină); durata de administrare nu va depăşi 5 – 7 zile.
